PENDAFTARAN CALON MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini mendaftarkan diri sebagai mahasiswa Akademi Akupunktur Surabaya tahun akademik  

Identitas Calon Mahasiswa

Nama lengkap :
TTL
:
Jenis Kelamin
:
Pria Wanita
Alamat di Surabaya :
No. Telp / HP :
Email :
Kewarganegaraan : WNI WNA Keturunan
Agama :
Status Pernikahan : Menikah Belum Menikah
Asal Sekolah :
Jurusan :
Nama Sekolah :
No. STTB / Ijasah :
Apakah Pernah Kuliah : Pernah Terdaftar Masih Terdaftar Tidak Pernah
Nama Perguruan Tinggi :

Identitas Orang Tua / Wali

Nama Ayah / Ibu / Wali :
Alamat Orang Tua / Wali :
No. Telp HP :
Pendidikan Tertinggi :
Pekerjaan :
 


*): Wajib Diisi